Ao contratar um plano de saúde, deve ser levado em consideração o tipo de cobertura assistencial que compõe o plano, pois para cada segmentação existe uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória.

Esta cobertura obrigatória, válida para todos os contratos celebrado após 01/01/1999 ou adaptados à Lei N.° 9.656, de 03 de junho de1998, está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Complementar e revisada a cada 2 anos.

Os tipos de cobertura assistencial são: Cobertura Ambulatorial; Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia; Cobertura Hospitalar com Obstetrícia; Cobertura dos planos da segmentação Referência; e Cobertura Exclusivamente Odontológica.

Ainda, as coberturas podem ser individualizadas ou compostas das seguintes formas:

• Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia
• Exclusivamente Odontológico
• Referência
• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

01 – COBERTURA AMBULATORIAL

Na cobertura ambulatorial está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

02 – COBERTURA HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA

Na cobertura hospitalar sem obstetrícia está garantida a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.

Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

03 – COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

Na cobertura hospitalar com obstetrícia, além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

04 – COBERTURA DOS PLANOS DA SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA

Instituído pela Lei N.º 9.656, de 03 de junho de 1998, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

05 – COBERTURA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA

Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

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Em linhas gerais, essas são informações importantes sobre cobertura assistencial de plano de saúde, mas cada caso tem suas particularidades específicas que devem ser analisadas em conjunto com os documentos existentes para que seja avaliada a situação.

Maiores informações, entre em contato e agende sua consulta.

Ricardo Balciunas