Natural, qualquer seja o problema com o plano de saúde, a primeira providência é a reclamação junto à central de atendimento da operadora ou administradora de plano de saúde. A central de atendimento é o canal estabelecido para acolher, resolver ou prestar esclarecimentos ao beneficiário de plano de saúde.

Como bem sabemos, muitas vezes, esse tipo de serviço, quando não terceirizado ou eletrônico, segue um roteiro de respostas automáticas que não enfrentam o problema de forma resolutiva ou satisfatória e deixa o beneficiário desamparado, que não tem outro caminho senão o socorro junto ao Judiciário.

A grande maioria dos beneficiários dos planos de saúde desconhece que muitos problemas que enfrentam junto à operadora ou administradora de planos de saúde, como negativa de atendimento e outros oriundos do contrato, ainda podem ser resolvidos na esfera administrativa, sem a necessidade de judicialização, após os mesmos não serem resolvidos pela central de atendimento.

Através da RN N.° 388, de 25 de novembro de 2015, a ANS normatizou os procedimentos para estruturação e realização das suas ações fiscalizatórias.

O art. 4° da RN N.° 388 estabelece como fase pré-processual, a competência para que a ANS “de ofício ou mediante provocação, cientificada do suposto cometimento de infração a dispositivos legais ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar, instaurar: I – Procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar – NIP; ou II – Procedimento administrativo preparatório, prévio à fase processual sancionatória”. 

NIP significa Notificação de Intermediação Preliminar, e é uma ferramenta disponibilizada pela ANS, de intermediação de conflitos para facilitar a resolução de problemas de consumidores, no caso os beneficiários, e as empresas que vendem planos de saúde, no caso as operadoras ou administradoras de planos de saúde.

Nos termos do art. 5° da RN N.° 388, a NIP pode ser classificada em Assistencial, “a notificação que terá como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial” ou Não Assistencial, “a notificação que terá como referência outros temas que não a cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação”.

A partir de uma reclamação registrada pelos canais de atendimento da ANS, uma notificação automática é encaminhada à empresa responsável, ou seja, ao registrar a reclamação, a reclamação recebe um número de protocolo, que é o número da NIP e automaticamente a reclamação é enviada para a operadora ou administradora de plano de saúde para seu conhecimento e resposta fundamentada da ocorrência de reclamação registrada.

Recebida a NIP, a operadora ou administradora de plano de saúde tem até 05 (cinco) dias úteis para resolver ou responder fundamentadamente o problema nos casos de não garantia da cobertura assistencial – NIP Assistencial, e até 10 (dez) dias úteis para problemas de outra natureza – NIP Não Assistencial.

Caso o problema não seja resolvido através desta NIP, é aberto um procedimento administrativo, e a operadora do plano ou administradora pode ser multada pela ANS, ou seja, a mesma é fiscalizada em fase de classificação residual da demanda e passível de Procedimento Administrativo Preparatório para Processo Administrativo Sancionador.

Na forma do art. 7° da RN N.° 388, “no âmbito da NIP, os atos de comunicação trocados entre a ANS e as operadoras serão praticados exclusivamente por meio eletrônico, através de espaço próprio destinado no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br)”; podendo ainda, na forma do parágrafo único do mesmo artigo, “para a prática dos atos mencionados no caput, as operadoras deverão se identificar por meio de login e senha, quando acessarão seu espaço exclusivo no endereço eletrônico da ANS, onde poderão verificar as notificações que lhes foram encaminhadas, visualizar os documentos e praticar os atos que lhes são pertinentes”.

Na forma do art. 8° da RN N.° 388, “o beneficiário ou seu interlocutor poderá efetuar o cadastro no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) para ter acesso à NIP originada de sua demanda de reclamação, incluindo a resposta anexada pela operadora”, podendo ainda, na forma do parágrafo único do mesmo artigo, “independentemente do cadastro referido no caput, as pessoas nele relacionadas terão acesso à situação de sua demanda de reclamação pelos demais canais de atendimento da ANS e poderão solicitar vistas ou cópia dos documentos gerados e anexados à NIP nos Núcleos da ANS”.

O beneficiário não sabe, mas além da multa em si, não é benéfico para nenhuma operadora ou administradora de plano de saúde ter um excessivo número de NIP não solucionadas em sua carteira, pois elas atraem atenção rigorosa das direções fiscalizatórias da ANS, principalmente se estas se encontrarem em Direção Técnica ou Direção Fiscal.

Prova disso, é a mudança de tratativa dispensada pela operadora ou administradora de plano de saúde ao beneficiário assim que ela recebe a NIP, que será contato no menor tempo possível por funcionário capacitado para solucionar ou responder fundamentadamente a negativa da demanda.

Lembrando que essa negativa da demanda fundamentada não impede o socorro junto ao Judiciário se passível de questionamento, ou, face urgência ou emergência da demanda.

Natural que dentre uma massa considerável de beneficiários, uma determinada quantidade de NIP seja transformada em procedimento administrativo ou judicializada, todavia, em 2018, mais de 90% (noventa por cento) das reclamações registradas foram resolvidas pela intermediação através da NIP.

Então, o que deve ser feito e qual o caminho se o problema persistir após as tratativas junto à central de atendimento da operadora ou administradora de plano de saúde?

O beneficiário deve levar seu problema à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar através de seus canais de atendimento ao consumidor: a) “Fale Conosco” através de formulário disponibilizado no próprio endereço eletrônico, b) “Disque ANS 08007019656”, c) Central de Atendimento para pessoas com deficiência auditiva através do Disque 0800 021 2105, d) 12 núcleos para Atendimento Presencial, e, e) “Ouvidoria dos Planos”.

A “Ouvidoria dos Planos” não substitui os outros canais de atendimento ao consumidor que primeiramente devem ser acionados, mas é usada quando nenhum dos canais de atendimento disponíveis tenha solucionado o problema.

Os canais de atendimento ao consumidor da ANS podem ser utilizados tanto para obtenção de alguma informação ou registrar uma reclamação sobre planos de saúde.

Para agilizar e corroborar seu atendimento, o beneficiário deve observar 4 pontos importantes antes de acionar os canais de atendimento ao consumidor da ANS:

1 – É possível que o esclarecimento que você busca esteja contemplado na busca por perguntas e respostas.

2 – Entre primeiramente em contato com a operadora de plano de saúde e obtenha um número de protocolo de atendimento fornecido por ela.

3 – Qualquer solicitação de procedimentos e eventos em saúde deve ser realizada diretamente à operadora e caso haja alguma negativa de cobertura ou impedimento de acesso, registre sua reclamação na ANS, fornecendo o número de protocolo.

4 – Caso o beneficiário/reclamante não informe o número de protocolo da operadora no registro de sua reclamação, será considerada a data do cadastro da reclamação na ANS para fins de contagem dos prazos máximos de atendimento previstos na RN 259.

O “Fale Conosco” tem a vantagem de registro por escrito do problema na forma integral do autor da reclamação, e para acesso ao “Fale Conosco” no endereço eletrônico da ANS, o beneficiário ou seu interlocutor será encaminhado à uma tela onde deve cadastrar uma senha de acesso atrelada junto ao seu CPF para logo após fazer o login.

Ao acionar o login, o beneficiário será encaminhado à uma tela onde não só acompanhará às reclamações realizadas e repostas, bem como terá disponibilizado um link para cadastro de suas informações pessoais e de registro de suas reclamações.

O registro da reclamação, além da reclamação propriamente dita, colherá todas as informações referentes a operadora ou administradora de plano de saúde, tipo de plano, número de beneficiário, etc.

Em linhas gerais, essas são informações importantes sobre NIP, mas cada caso tem suas particularidades específicas que devem ser analisadas em conjunto com os documentos existentes para que seja avaliada a situação.

Maiores informações, entre em contato e agende sua consulta.

Ricardo Balciunas