INTRODUÇÃO

Historicamente, a TELEMEDICINA foi aprovada em outubro de 1999, na 51° Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, ocorrida em Tel Aviv, Israel, através da DECLARAÇÃO DE TEL AVIV SOBRE RESPONSABILIDADES E NORMAS ÉTICAS NA UTILIZAÇÃO DA TELEMEDICINA, nos seguintes termos:

“5. A possibilidade de que os médicos utilizem a telemedicina depende do acesso à tecnologia e este não é o mesmo em todas as partes do mundo. Sem ser exaustiva, a seguinte lista descreve os usos mais comuns da telemedicina no mundo de hoje.

5.1 Uma interação entre o médico e o paciente geograficamente isolado ou que se encontre em um meio e que não tem acesso a um médico local. Chamada às vezes teleassistência, este tipo está em geral restringido a circunstâncias muito específicas (por exemplo, emergências).

5.2 Uma interação entre o médico e o paciente, onde se transmite informação médica eletronicamente (pressão arterial, eletrocardiogramas, etc.) ao médico, o que permite vigiar regularmente o estado do paciente. Chamada às vezes televigilância, esta se utiliza com mais freqüência aos pacientes com enfermidades crônicas, como a diabetes, hipertensão, deficiências físicas ou gravidezes difíceis. Em alguns casos, pode-se proporcionar uma formação ao paciente ou a um familiar para que receba e transmita a informação necessária. Em outros casos, uma enfermeira, tecnólogo médico ou outra pessoa especialmente qualificada pode fazê-lo para obter resultados seguros.

5.3 Uma interação onde o paciente consulta diretamente o médico, utilizando qualquer forma de telecomunicação, incluindo a internet. A teleconsulta ou consulta em conexão direta, onde não há uma presente relação médico-paciente nem exames clínicos, e onde não há um segundo médico no mesmo lugar, cria certos riscos. Por exemplo, incerteza a relativa à confiança, confidencialidade e segurança da informação intercambiada, assim como a identidade e credenciais do médico.

5.4 Uma interação entre dois médicos: um fisicamente presente com o paciente e outro reconhecido por ser muito competente naquele problema médico. A informação médica se transmite eletronicamente ao médico que consulta, quem deve decidir se pode oferecer de forma segura sua opinião, baseada na qualidade e quantidade de informação recebida.”

A TELEMEDICINA não é uma novidade, muito menos no Brasil, pois em 2002, o Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM N.° 1.643, definiu e disciplinou a prestação de serviços através da Telemedicina.

Em 2018, a Resolução CFM N.° 2.227 definiu e disciplinou a Telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias, revogando a Resolução CFM N.° 1.643 de 2002.

Em 2019, através de represtinação expressa, o Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM N.° 2.228, revogou a Resolução CFM N.° 2.227 e restabeleceu expressamente a vigência da Resolução CFM N.° 1.643 de 2002.

Mas o que vem a ser a Telemedicina? O art. 1°, da Resolução CFM N.° 1.643 de 2002, responde:

Art. 1º – Definir a Telemedicina como o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde.

O atual Código de Ética Médica, Resolução CFM N.° 2.217, de 2018, especificamente no art. 37 e seus parágrafos, estabeleceu que:

“Art. 37. Prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa.

1º O atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina.

2º Ao utilizar mídias sociais e instrumentos correlatos, o médico deve respeitar as normas elaboradas pelo Conselho Federal de Medicina.”

Também deve ser considerado, que as resoluções do Conselho Federal de Medicina não preveem apenas a Telemedicina, pois através da Resolução CFM N.° 2.107, de 2014, foi definida e normatizada a Telerradiologia, e, através da Resolução CFM N.° 2.262, de 2019, foi definida e disciplinada a Telepatologia.

Apesar da previsão legal, a Telemedicina até então enfrentava uma certa resistência quanto a melhor forma de sua implementação e utilização, vez que muito poucos empreenderam ou tiveram o devido assessoramento para se adequarem à legislação e praticarem a Telemedicina sem cometer nenhuma infração ética ou legal.

Todavia, a gravidade do atual evento pandêmico em razão do COVID-19, faz com que as autoridades médicas e sanitárias busquem e adotem as mais variadas medidas para o seu enfrentamento.

Nesse sentido, o Conselho Federal de Medicina, através do Ofício CFM N° 1756/2020 – COJUR, decidiu que, “EM CARÁTER DE EXCEPCIONALIDADE E ENQUANTO DURAR A BATALHA DE COMBATE AO CONTÁGIO DA COVID-19, reconhecer a possibilidade e a elasticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM N.° 1.643, de 26 de agosto de 2002”.

Ainda, neste mesmo ofício, estabeleceu estritamente os seguintes termos:

“Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;

Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença.

Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.”

Então, se já tínhamos regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina, a Telemedicina, a Telerradiologia e Telepatologia, agora excepcionalmente, também temos a Teleorientação, o Telemonitoramento e a Teleinterconsulta.

Podemos dizer que “Telemedicina é o ato médico praticado através da interação áudio visual de dados com o objetivo de dar assistência médica”, palavras do Mestre Osvaldo Simonelli.

O Ministério da Saúde, através da Portaria MS/GM N.° 467, de 20 de março de 2020, dispôs, “em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de emergência de saúde pública de importância internacional previstas na Lei N.° 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19”.

Assim, com essa breve introdução histórica sobre a Telemedicina, nosso objetivo é apresentar questões práticas para a implantação da Telemedicina.

QUEM PODE PRESTAR A TELEMEDICINA

A Telemedicina pode ser prestada tanto por pessoas físicas quanto por pessoas jurídicas, nos termos do art. 5° Resolução CFM N.° 1.643 de 2002, do Conselho Federal de Medicina.

A pessoa física deverá ser profissional médico e devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina.

A pessoa jurídica deverá ser inscrita no Cadastro de Pessoa Jurídica do Conselho Regional de Medicina do estado onde estiver estabelecida, sob a responsabilidade técnica de profissional médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina e apresentar relação dos médicos que compõe seu quadro de funcionários.

A Telemedicina, apesar de não implementada, pode ser prestada na rede do SUS (Sistema Único de Saúde). Também pode ser prestada na rede privada. Em relação aos planos de saúde, não há proibição, mas deve ser levada em consideração a necessidade de cláusula contratual entre operadora e beneficiário definindo como se dará o atendimento.

Como não cansamos de repetir, o momento é excepcional, e já se tem notícia de operadoras de planos de saúde que estão prestando serviços de teleatendimento. Principalmente fazendo triagem e encaminhamento de pacientes para atendimento no sistema hospitalar apenas para casos mais graves, urgentes e ou relacionados ao COVID-19.

TIPOS DE ATENDIMENTO PERMITIDOS NA TELEMEDICINA

São permitidos atendimentos de consulta, pré-clínico, pós-operatóio, suporte assistencial, de monitoramento e diagnóstico, desde que os atendimentos não exijam uma avaliação clínica complexa e com necessidade de suporte avançado ou que não necessitem de interação física entre médico e paciente. O profissional médico ao seu critério pode determinar o que é possível ou passível de atendimento à distância.

SEGURANÇA E PROTEÇÃO DO SIGILO MÉDICO NA PRESTAÇÃO DA TELEMEDICINA

É imprescindível que seja garantida a segurança e proteção do sigilo médico e todas informações, tanto do paciente quanto dos procedimentos adotados e referentes ao atendimento à distância prestado pelo profissional médico.

QUESTÕES PRÁTICAS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA TELEMEDICINA

Abordaremos a situação tanto de quem já é paciente do profissional médico ou clínica médica e de quem ainda não é paciente do profissional médico ou clínica médica. Em ambos os casos é recomendado que se crie um protocolo para atendimento através da Telemedicina.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PARA QUEM JÁ É PACIENTE

O art. 2° Resolução CFM N.° 1.643 de 2002, estabelece que “os serviços prestados através da Telemedicina deverão ter a infraestrutura tecnológica apropriada, pertinentes e obedecer as normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional”.

Mas o que seria a essa infraestrutura tecnológica? Não existe dúvida que inicialmente nas entrelinhas desta previsão legal, imaginava-se por exemplo, principalmente para atendimento, a utilização de um software que possibilitasse não só a comunicação direta e on-line através de vídeo chamada, como que este também tivesse capacidade para armazenar, com a devida segurança e proteção, imagens e documentos referentes ao atendimento e paciente. Para o atual momento, não é necessário um investimento que impacte diretamente no orçamento financeiro, pois é possível dispor de meios que o profissional médico ou a clínica médica já possui.

É muito importante, que o profissional médico ou clínica médica crie um protocolo para atendimento pela Telemedicina, pelo atendimento à distância. Esse protocolo não só vai padronizar o atendimento, como também vai propiciar meios que garantam direitos de todas as partes e principalmente que comprovem o respeito às determinações éticas e legais pelo profissional médico ou clínica médica.

O atendimento à distância realizado é de acordo com a agenda e disponibilidade do profissional médico.

Nos documentos que necessitem a assinatura de qualquer uma das partes, ou até mesmo que o documento necessite ser apresentado na forma original, é possível que a assinatura se dê através de certificado digital.

O profissional médico ou clínica médica deve escolher uma plataforma para realizar o teleatendimento. Existem plataformas como o “Zoom Cloud Meetings” que permite a gravação áudio visual do encontro. Chamadas de vídeos por aplicativos de mensagens como “Whatsapp” e “Telegram” também podem ser utilizadas, tudo depende da assessoria técnica ou facilidade do profissional médico em utilizar as ferramentas de informática e comunicação.

Havendo possibilidade, mesmo com a utilização dos recursos da plataforma que será utilizada, também é recomendado que o arquivo do atendimento gerado nesta plataforma seja salvo no computador ou servidor do profissional médico ou clínica médica.

Nesse sentido, na criação deste protocolo, recomenda-se ao profissional médico ou a clínica médica:

• Verificar a existência, identificar e ordenar cronologicamente todos os pacientes que estão com tratamento em andamento e impedidos de sua continuidade em razão do isolamento social determinado pelo poder público, e, principalmente também identificar quais pacientes estão aptos para receber o atendimento à distância.
• Contatar cada paciente apto para receber o atendimento à distância, através de meio eletrônico (e-mail, SMS, aplicativos de mensagens) e informar sobre a possibilidade do atendimento à distância, em qual plataforma será feito o atendimento, quando e como será o atendimento, quais as informações que o paciente deverá ter em mãos e quais documentos serão elaborados.
• Enviar ao paciente um formulário rápido de “auto anamnese” para que este informe preliminarmente suas condições básicas de saúde.
• Obter o consentimento do paciente, por escrito, contendo ciência das informações prestadas e concordância com as condições do atendimento à distância, através do mesmo canal de comunicação utilizado para contatar o paciente.
• Ser claro e informar ao paciente esclarecimentos quanto aos limites do atendimento à distância
• Informar ao paciente que em caso de urgência, piora dos sintomas ou outras intercorrências, o paciente deve procurar o serviço de saúde hospitalar, seja ele da rede do SUS (Sistema Único de Saúde) ou da rede privada.
• Solicitar imagem ao paciente se houver necessidade para melhor avaliar ou auxiliar na consulta. Essas imagens podem ser enviadas como fotografia ou vídeo, por qualquer meio eletrônico ou aplicativo de mensagens, ressaltando-se que o arquivo enviado seja salvo no computador ou servidor do profissional médico ou clínica médica ou alternativamente impresso e arquivado.

• Solicitar ao paciente que ao final do atendimento este encaminhe um documento, que pode ser fornecido pelo profissional médico ou clínica médica, mas devidamente assinado pelo paciente, informando que foi atendido e compreendeu todas informações e recomendações que lhe foram repassadas.
• Enviar ao paciente, através de empresa de entregas ou motoboys, em envelope discreto, lacrado e mediante protocolo de entrega e recebimento, se houver necessidade de prescrição médica com receita controlada ou que necessite sua retenção.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PARA QUEM NÃO É PACIENTE

A regulamentação atual não proíbe, todavia, por hora, não é recomendável que o atendimento à distância seja prestado a quem não é paciente do profissional médico ou clínica médica, até mesmo para não configurar captação indevida e que viole o Código de Ética.

Entretanto, também a critério médico, há situações que podem justificar a prestação do atendimento à distância, como por exemplo, parentes de quem já é paciente e necessita de auxílio médico.

Optando pelo atendimento a quem não é paciente, o profissional médico ou a clínica médica deve fazer uma pré-triagem através de comunicação por meios eletrônicos ou aplicativo de mensagens para verificar se existe a hipótese de atendimento à distância.

Recomenda-se que o profissional médico ou a clínica médica utilize formulário para “auto anamnese” e o encaminhe previamente ao paciente, para que este o preencha, assine e devolva, e, assim preste informações necessárias para o profissional médico melhor entender o quadro clínico que será analisado e avaliado se possível o atendimento à distância.

É importante esclarecer que a prestação do atendimento imputa em responsabilidade pessoal do profissional médico, razão pela qual este deve se precaver com todos meios disponíveis face a eventual questionamento.

Havendo necessidade de realização de exames complementares, o paciente deve ser informado pelo profissional médico ou a clínica médica quanto as dificuldades de se obter diagnóstico, prognóstico e firmar a terapêutica.

O profissional médico ou a clínica médica deve prestar ao paciente, toda e qualquer informação que esclareça a impossibilidade do atendimento à distância.

Estando apto para o atendimento à distância, adota-se no que for aplicável o mesmo protocolo destinado aos que já são pacientes do profissional médico ou clínica médica.

CONSULTA ATRAVÉS DO ATENDIMENTO À DISTÂNCIA E SUA REMUNERAÇÃO

O teleatendimento ou atendimento à distância é uma consulta, um ato médico com grande responsabilidade profissional e implicações éticas, razão pela qual deve ser remunerado considerando todos esses agravantes, mas que nem por isso enseja motivo de exploração pela oportunidade. É necessário prevalecer o bom senso para que se pratique o preço justo com a mesma habitualidade que até então era praticado.

O valor da consulta particular através de atendimento à distância deve ser acordado previamente entre o profissional médico ou clínica médica e paciente. Não existe regras para isso, inclusive no tocante ao pagamento, o mesmo pode se dar através de boleto, transferência eletrônica, depósito bancário ou qualquer outro meio que melhor atenda as partes.

De toda forma, é importante que o valor da consulta seja informado ao paciente pelo profissional médico ou clínica médica e antes de iniciado o atendimento à distância.

O profissional médico ou a clínica médica não deve prestar o atendimento à distância ao paciente de plano de saúde sem a devida autorização do plano de saúde. As partes devem entrar em contato com a operadora de plano de saúde para verificar se existe cláusula contratual garantindo a cobertura do atendimento pretendido.

O profissional médico ou a clínica médica poderá colocar sob critério do paciente, que este pague a consulta como particular em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde e não existe nenhum impedimento para que o profissional médico ou a clínica médica conceda desconto na consulta para o paciente.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Na atual conjuntura, no caso de baixa complexidade que permita o atendimento à distância e não sendo caso de emergência e urgência que deve ser encaminhada ao serviço de saúde hospitalar, seja ele da rede do SUS (Sistema Único de Saúde) ou da rede privada, o paciente tem o direito de não realizar consulta através de atendimento à distância, da mesma forma que o profissional médico ou a clínica médica tem o direito de não realizar consulta através do atendimento presencial.

O profissional médico não está impedido de atender o paciente presencialmente, mas esse tipo de atendimento deve ser reduzido ao menor número possível de pacientes e com todos os cuidados preventivos para enfrentar o atual evento pandêmico.

Os pacientes crônicos, em pós operatório e que necessitam de acompanhamento constante devem ser devidamente orientados pelo profissional médico quanto aos riscos decorrentes da ausência do atendimento, seja ele em razão de não haver acerto quanto ao pagamento da consulta, seja pela liberalidade do paciente.

O profissional médico não pode abandonar os seus pacientes, sob pena de violar o art. 36 do Código de Ética Médica e até mesmo caracterizar omissão de socorro. Mais uma razão para que o profissional médico não interrompa o tratamento ou acompanhamento de seus pacientes, mesmo que em decorrência de imposição de isolamento em decorrência do COVID-19.

“Art. 36 Abandonar paciente sob seus cuidados.

1° Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que o suceder.

2° Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou à sua família, o médico não o abandonará por este ter doença crônica ou incurável e continuará a assisti-lo e a propiciar-lhe os cuidados necessários, inclusive os paliativos.”

Se o profissional médico não prestar ao seu paciente, crônico ou que dependa de tratamento e acompanhamento, atendimento à distância, mesmo assim ele deverá promover algum outro meio de atendimento para que não ocorra as violações apontadas.

O sigilo médico deve ser preservado e garantido, qualquer que seja o atendimento, presencial ou à distância.

O prontuário médico deve ser o mais completo possível, com as devidas anotações de todos os sintomas apresentados, inclusive os sintomas que não estão sendo manifestados ou apresentados. Tudo, absolutamente tudo deve ser registrado. Ao final o prontuário deve ser impresso e devidamente arquivado pelo profissional médico ou clínica médica.

Ressalta-se mais uma vez, havendo possibilidade, o atendimento à distância deve ser gravado e arquivado no computador ou servidor do profissional médico ou clínica médica de forma segura.

Se for realizado qualquer registro durante o teleatendimento, seja através de fotografia, áudio ou vídeo, o profissional médico deve informar ao paciente sobre esse registro realizado e que o mesmo se faz necessário em razão de regra estabelecida no protocolo de atendimento adotado.

Nem todos os casos são passíveis ou possíveis de teleatendimento. Quem define é o médico ao seu critério e entendimento e na forma prevista.

A consulta através do atendimento à distância não substitui a consulta através do atendimento presencial, mas é uma grande aliada em momentos de calamidade pública como o atual evento pandêmico.

Os atendimentos de urgência e emergência nos hospitais não estão suspensos, mas deve-se evitar que o sistema hospitalar seja sobrecarregado com atendimentos eletivos ou que poderiam ser realizados pelo atendimento à distância. É importante que o sistema hospitalar fique disponível para os casos mais graves ou relacionados ao COVID-19.

Por analogia, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e psiquiatras, em tese, também poderiam prestar atendimento à distância, dependendo da autorização de seus Conselhos, nos casos em que não necessitem de contato físico com o paciente.

Nada impede que o profissional médico faça o atendimento à distância em seu próprio consultório ou clínica médica, aliás até mais apropriado, pois é o local aonde estão alocados seus recursos de informática, telefonia, médicos e arquivos de sobre seus pacientes.

Se a Telemedicina pode ser utilizada para combater o COVID-19, por qual motivo esse não seria o melhor momento para efetivamente colocar a Telemedicina em prática regular, com responsabilidades, limites e razoabilidade?

Entendemos ser possível a realização de consulta médica à distância, e consequentemente somos favoráveis à Telemedicina. Logicamente que com o avanço tecnológico, a Telemedicina dá asas para procedimentos e intervenções, que vão muito além de uma mera consulta de casos menos complexos. Todavia, esta é uma discussão para momentos mais tranquilos, pois o tema na sua amplitude pode levar à grandes embates de ideias nos mais variados campos, principalmente ético e moral.

De certo, o atual evento pandêmico é prova cabal não só da possibilidade, como da importância da Telemedicina. É o uso da tecnologia a favor da medicina e da sociedade. É perfeitamente possível um atendimento sem contato físico entre médico e paciente em determinadas situações.

Passada a turbulência, nós operadores do Direito e mais especificamente os que militam no Direito Médico, têm a obrigação e compromisso de trabalhar ainda mais para que a Telemedicina seja realmente implementada e funcione em sua plenitude, com constantemente aperfeiçoamento. Para que o profissional médico possa se concentrar com segurança na missão que lhe foi confiada no exercício da medicina.

A presente análise tem como premissa a excepcionalidade da utilização da Telemedicina face ao atual evento pandêmico. Mesmo que em linhas gerais, o embasamento legal seja a Resolução CFM N.° 1.643 de 2002, recomenda-se cuidado e principalmente para que o profissional médico ou clínica médica tenha a devida assessoria jurídica ao se decidir pelo atendimento através da Telemedicina.

Em linhas gerais, essas são importantes informações quanto à Telemedicina e algumas questões práticas para a implementação da Telemedicina face ao excepcional evento pandêmico causado pelo COVID-19. Caso necessitem maiores informações, entrem em contato, estamos à disposição, inclusive para confecção de comunicados aos pacientes e termo de consentimento, auto declaração e outros documentos que se fizerem necessários.

Ricardo Balciunas